FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

na członka komisji konkursowej opiniującej oferty w otwartym konkursie ofert na wsparcie                            lub powierzenie realizacji zadań wynikających z „Programu współpracy Powiatu Lubińskiego                          z organizacjami pozarządowymi oraz podmiotami wymienionymi w art. 3 ust. 3 ustawy  o działalności pożytku publicznego  i o wolontariacie na 2023 rok ” - realizacja zadania publicznego w zakresie prowadzenia punktów nieodpłatnej pomocy prawnej,  świadczenia nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego oraz edukacji prawnej na terenie Powiatu Lubińskiego w 2023 roku.

Dane dotyczące kandydata na członka komisji	
1.	Imię i nazwisko kandydata		
2.	Adres do korespondencji	
	
3.	Adres e-mail		
4.	Telefon kontaktowy		
Oświadczam, że:
Wyżej wymienione dane są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb wyboru do udziału w komisji konkursowej do opiniowania ofert w otwartym konkursie ofert na realizację zadania polegającego na wsparciu lub powierzeniu zadań wynikających z „Programu współpracy Powiatu Lubińskiego  z organizacjami pozarządowymi oraz podmiotami wymienionymi w art. 3 ust. 3 ustawy  o działalności pożytku publicznego  i o wolontariacie na 2023 rok ” - realizacja zadania publicznego w zakresie prowadzenia punktów nieodpłatnej pomocy prawnej,  świadczenia nieodpłatnego poradnictwa obywatelskiego oraz edukacji prawnej na terenie Powiatu Lubińskiego w 2023 roku.	

…………………....                                                                           ………………………………...
 (miejscowość, data)                                                                                 (czytelny podpis kandydata)	
Dane organizacji lub podmiotu zgłaszającego kandydata	
5.	Nazwa organizacji/ podmiotu		
6.	Forma prawna		
7.	Nazwa i numer dokumentu potwierdzającego status prawny		
8.	Adres siedziby organizacji/ podmiotu	
	
9.	Adres e-mail		
10.	Rok założenia organizacji/ podmiotu	
	
11.	Liczba członków organizacji/podmiotu	

………………………             …………………....               ………………………………………………………  
( miejscowość, data)                ( pieczęć organizacji)        ( czytelny podpis prezesa/przewodniczącego organizacji)